Hakulomake fysio-/toimintaterapiaan

Pyydämme täyttämään hakulomakkeen huolellisesti. Tiedot tallennetaan vain jonotustilannetta varten. Kun hakulomake saapuu meille, otamme aina yhteyttä teihin mahdollisimman pian. Vapaita terapiapaikkoja ei välttämättä ole heti saatavilla.

    Hakeudun: *

    Asiakkaan tiedot

    Maksusitoumus

    Onko kuntoutukseen voimassa olevaa maksusitoumusta? *

    Jos teillä on voimassa oleva maksusitoumus, mihin asti se on voimassa?

    Maksusitoumuksessa mainittu terapiakerran kesto:

    Myönnetty käyntityyppi:

    Mikäli kyseessä on lapsiasiakas, täytä myös nämä kohdat

    Pääsemme kuljettamaan vastaanotolle päivän aikana:

    Asiakas on:

    Koulu- tai päiväkotipäivä alkaa ja päättyy: (Esim. 8–13)
    maanantai:

    tiistai:

    keskiviikko:

    torstai:

    perjantai:

    Paras päivä ja aika meille olisi: (esim. keskiviikko klo 13–14)

    Lomakkeen tiedot tallennetaan jonotustilannetta varten ja sen jälkeen tiedot poistetaan.